Jönköping, Sverige
En tragisk kedja av felhändelser i Region Jönköpings län har lett till att en patient med en förändring i ändtarmen fick sin cancerdiagnos och behandling fördröjd, vilket slutligen ledde till patientens död. Förändringen var från början godartad, men på grund av fördröjningarna skedde en canceromvandling som gjorde sjukdomen obotlig. Händelsen har anmälts enligt lex Maria och överlämnats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för bedömning.
Patienten undersöktes sommaren 2023 efter att blod upptäckts i avföringen. En större förändring av godartat utseende upptäcktes, och en snar vidare utredning med coloskopi planerades. Dock ledde en svår kösituation till att undersökningen fördröjdes till december samma år. Efter ytterligare två månader behövdes en kompletterande undersökning för att ställa diagnos. Förändringen bedömdes då som godartad, och patienten remitterades till Universitetssjukhuset i Linköping för vidare åtgärder.
På Universitetssjukhuset konstaterades att förändringen var så pass stor att patienten behövde remitteras vidare till Karolinska sjukhuset i Huddinge. Prov tagna från förändringen visade inte cancer, men det framkom senare att remissen aldrig skickats. En ny remiss utfärdades i augusti 2024.
I september samma år återkom patienten med ökade smärtor från ändtarmen. En akut undersökning visade att förändringen nu blivit elakartad med spridning till lever och lungor. Cancern var inte botbar, och patienten avled efter palliativ vård.
Region Jönköpings län har utrett händelsen och vidtagit flera förbättringsåtgärder, däribland ökade resurser för tarmundersökningar. Ärendet har lämnats för bedömning av IVO.
Källa: Region Jönköping
Taggar: #Vårdskada #LexMaria #Cancer #Jönköping #IVO #Patientsäkerhet
